Enlace Programado por Gabriel Alberto Restrepo Sotelo es LINTERNA ROJA .-.
V. Clases de efectos psicológicos de la terapía de choque
Escrito para el Simposio sobre Terapia de Choque
realizado en la Sociedad Psicoanalítica Británica, 15 de marzo de 1944
Quisiera examinar este tema dividiéndolo en cinco aspectos:
1. El efecto de la terapia sobre el personal y el clima humano de la institución. Pienso que sería un
error, al examinar el efecto psicológico de cualquier tratamiento nuevo, pasar por alto la diferencia
que éste puede introducir en la atmósfera general que se vive en la institución y en la actitud de
médicos y enfermeras. Tal vez sea particularmente importante tomar en cuenta este tipo de cosas,
justamente, al pasar revista al trabajo que se realiza en un hospital neuropsiquiátrico. En un hospital
neuropsiquiátrico hay gran cantidad de enfermos graves y crónicos, personas cuya enfermedad
hace que no puedan dejar de constituir una severa carga para la gente. El fardo de un caso
psiquiátrico tiene que ser soportado por personas, no por máquinas, y a veces me asombra que
haya médicos y enfermeras dispuestos a hacer esta tarea. Es bien sabido que en el pasado en
estos hospitales florecía la crueldad; una de las razones es que algunos de los pacientes la "piden"
y otra que, para atender a tantos elementos humanos incurables, los asistentes tienen que
desarrollar una actitud especial, ya que existe muy poco alivio del tipo a que están acostumbrados
los psicoanalistas cuando ven mejorar a sus pacientes como resultado directo de su labor. El trabajo
en un hospital neuropsiquiátrico entraña inmensas frustraciones, y esto es válido también para las
consultas psiquiátricas ordinarias que sólo conducen a un buen manejo de los casos y no curan a la
gente. Entre paréntesis, quisiera decir cuán importante es que yo, como psicoanalista, reconozca la
carga especial-que significa el trabajo psiquiátrico puro, pues en el análisis de psicóticos el
psicoanalista necesita periódicamente la cooperación del médico del hospital neuropsiquiátrico y no
la obtendrá si no comprende la particular naturaleza de ese trabajo.
Es previsible que la introducción de un tipo de terapia aplicable a un gran número de pacientes de
otro modo intratables haya generado un cambio significativo en el sentimiento prevaleciente entre el
personal de los hospitales neuropsiquiátricos. Si es así, creo que debe ser verdad que los médicos,
enfermeras y asistentes se han vuelto mejores médicos y enfermeros a raíz de la nueva esperanza
que trajo la terapia de choque, y del aminoramiento de la frustración gracias a ella. Asimismo, el alto
grado de capacidad y de conocimientos que requiere, por ejemplo, el control de una terapia
insulínica ha hecho que se incorporaran al hospital neuropsiquiátrico médicos y médicas con
conocimientos de bioquímica y otras materias, todo lo cual debe tender a despertar, o mantener
vivo, el espíritu de investigación científica del cual, según creo, carecían en general los hospitales
neuropsiquiátricos hasta hace unas décadas.
Creo relevante para este debate tomar en cuenta la posibilidad de que la actitud del personal del
hospital neuropsiquiátrico hacia los enfermos mentales haya mejorado como resultado de las
nuevas terapias, incluida la terapia de choque; y suponiendo que así sea, me parece importante
estimular la investigación de los efectos que podría tener dicha mejoría en los diversos tipos de
casos psiquiátricos.
2. El efecto del tratamiento en cuanto el paciente lo considera parte de la relación emocional que el
médico mantiene con él. Los psiquiatras destacan, en efecto, la importancia de la relación
emocional de los pacientes con ellos, y hasta cierto punto han examinado los resultados de la
terapia de choque a la luz de esto que ellos llaman "transferencia". Pienso que, según ellos mismos
dicen, han aprendido acerca de los fenómenos transferenciales a través del psicoanálisis, y en
cierta medida se refieren a la misma cosa que los psicoanalistas cuando utilizan este término.
Advierten que el lazo emocional entre el paciente y el médico se basa en una revivencia de la
experiencia pasada o en una dramatización de la fantasía. Creo, sin embargo, que la concepción
psicoanalítica, según la cual lo único que tienen de anormal los sentimientos transferenciales es que
son inconscientes, es por lo común comprendida en forma limitada. Probablemente sean raros los
casos en que un psicoterapeuta funda su tratamiento, como lo hace el psicoanalista, en la toma de
conciencia gradual de los elementos reprimidos de la transferencia, a través de interpretaciones
basadas en el material que día tras día presenta el paciente.
El Dr. Wilson se ha ocupado, en su artículo reciente aparecido en el Journal, de la cuestión de la
transferencia en los psicóticos. Cito un pasaje: "Sospecho que algunos de los psiquiatras que
utilizan la terapia de choque tienden a confiar excesivamente en su insulina o en su máquina, y
demasiado poco en su propia personalidad". Desarrolla cabalmente este tema, y da la impresión
que, por lo que a él respecta, sólo valora la terapia de choque como tratamiento para aquellos
pacientes que sin ella no recibirían tratamiento alguno, y no descarta que posiblemente puedan
alcanzarse resultados a través de mecanismos puramente psicológicos.
Si me extendiera sobre este punto, no haría sino repetir gran parte de lo que ha escrito el Dr.
Wilson.
3. El efecto del tratamiento en cuanto a las ideas y fantasías conscientes y preconscientes. Al leer
parte de la bibliografía y asistir a los debates, me ha impactado el hecho de que algunos psiquiatras
parecen hacer caso omiso de los aspectos psicológicos del problema, aun de los más superficiales.
Tal vez sea una equivocación mía, o tal vez no se estime importante dar cuenta de las charlas
corrientes que se mantienen con el paciente sobre el tema. Si un psiquiatra informa sobre estos
casos, a mí me gustaría que me dijera qué tipo de charlas mantiene con cada paciente antes de
empezar. Aquí podría venir bien un ejemplo, aunque no pretendo que éste pruebe nada.
Una paciente a la que le habían provocado convulsiones mediante electricidad en una institución me
contó lo siguiente: "No nos habían dicho que el tratamiento incluía convulsiones, y no estoy segura
de que debamos saberlo; pero lo cierto es que todos lo sabemos, porque el rumor se difundió en
secreto". Esto parecería mostrar que, en este caso particular, la paciente no recibía información de
la que fácilmente podía hacer buen uso. Cuando le pregunté si sabía por experiencia directa cómo
era una convulsión, me contestó que nunca había visto ninguna, y de pronto recordó que, cuando
ella era muy pequeña, se había aterrado al ver a otro niño de la escuela maternal con una
convulsión.
Doy este ejemplo sólo para ilustrar que, quizás únicamente en casos aislados, los sentimientos
comunes, conscientes y preconscientes, pueden soslayarse o dejarse de lado cuando gran cantidad
de enfermos mentales son sometidos a un tratamiento físico. Cuando un psiquiatra informa que
también administra psicoterapia, y que utiliza los choques sólo como un suplemento a la
psicoterapia, lo tomo con pinzas, a menos que se contente con informar que ha tratado unos pocos
casos: si un mismo individuo ha aplicado varios centenares de tratamientos, no veo cómo puede
administrar luego en cada uno de esos casos una psicoterapia adecuada.
4. El efecto del tratamiento de acuerdo con las expectativas previsibles de diversos tipos de
enfermos. Debería ser posible enunciar qué expectativas tiene con respecto al mundo cada tipo de
paciente, y evaluar la terapia de choque en relación con tales expectativas. Yo no quedé satisfecho
al procurar formular esa enunciación, y si se piensa que este enfoque puede ser fructífero me
gustaría recibir ayuda. Por ejemplo, algunos pacientes histéricos tienen la expectativa de que la
gente manifieste ambivalencia hacia ellos, y no se sorprenden demasiado si los médicos que los
cuidan les provocan convulsiones dolorosas y displacenteras. Otras histéricas esperan ser objeto de
un ataque sexual y quizás vean el tratamiento de choque bajo esta luz. Por cierto, los masoquistas
serán proclives a volver el tratamiento en su propio provecho, de una manera particular. Los
dubitativos y otros obsesivos prevén siempre que van a sentir culpa sobre algo, y conozco por lo
menos un caso de alguien que se sentía igualmente culpable de rechazar el tratamiento de choque
y de pedirlo. Los casos de angustia constituyen un grupo tan heterogéneo que no admiten ninguna
generalización, pero a mi entender cualquier paciente de esta clase que no esté demasiado
angustiado va a experienciar con el tratamiento un alivio inmediato, aunque temporario, ya que sus
fantasías son siempre peores que la realidad.
Los deprimidos sienten que tienen que destruir algo dentro de ellos y es seguro que han de utilizar
cualquier cosa peligrosa que se cruce en su camino para un acto suicida o de autocastigo. Si
procuran suicidarse pero no mueren, se sienten aliviados. Suponen que para destruir la parte mala
de sí mismos deben matarse, y la terapia de choque, que puede hacerle creer al paciente que le
mata algo dentro de su cuerpo, será entonces provechosa para el paciente deprimido que
comprueba que ha sobrevivido a ella.
Los individuos con una personalidad construida sobre bases contradepresivas, las personalidades
hipomaníacas con un núcleo central no reconocido de depresión, esperan poder ponerse a
resguardo de cualquier cosa, digamos, y supongo que pueden defenderse de sufrir una alteración
fundamental en cualquier sentido. Las personalidades introvertidas por lo común nada esperan del
mundo externo, al menos nada importante. Sin embargo, quizás sientan la convulsión como un
ataque dirigido contra su mundo propio, que localizan en su interior, y ésa es otra cuestión
totalmente distinta.
Las personalidades paranoides siempre prevén que serán atacadas y todos los tratamientos
parecen ser un retorno de su odio proyectado. La terapia de choque puede convertirse fácilmente
en una dramatización de la idea delirante, y se ha informado sobre algunos pacientes que al
principio acogieron con beneplácito el tratamiento pero luego culparon al médico por haberlos
torturado (Wilson, Hardcastle). (2)
b. El efecto del tratamiento de acuerdo con la fantasía que tiene el paciente sobre su personalidad y
sobre su cuerpo. Mencionaré este aspecto muy brevemente, aunque creo que es el más importante
de todos.
En todos los pacientes, y en verdad en todos los individuos, las fantasías personales sobre el
cuerpo revisten importancia, pero en el caso del paciente psiquiátrico las fantasías sobre su cuerpo
y personalidad son vitales. Si bien es posible llevar a cabo en gran parte el análisis de un neurótico
sobre la base de la recuperación de la vida instintiva en el análisis de la transferencia, sin recurrir a
las ricas fantasías del paciente sobre su cuerpo, a un psicótico es imposible analizarlo si uno no
está preparado para comprobar en cualquier momento que lo importante es justamente la fantasía
qúe tiene sobre su cuerpo. En realidad, tal vez el motivo por el cual se supone que los
psicoanalistas son incapaces de tratar psicóticos sea que, como se sabe, a éstos les preocupan
mucho sus fantasías del adentro y el afuera, pero se ignora en general que ahora los psicoanalistas
están capacitados para tomar en cuenta estas fantasías del sujeto sobre su cuerpo sin necesidad
de volverse místicos y sin apartarse de su tarea principal, la cual es relacionarlo todo a la postre con
el instinto, la experiencia y la realidad. En otras palabras, no sólo debemos tomar en cuenta
cualquier imagen que nosotros querramos hacernos para ilustrar nuestra concepción de la
estructura de personalidad de un paciente; también debemos saber que existe una estructura real
de personalidad (bastante rígida si la persona está enferma), que nos sería dable ver si supiéramos
mirar, y a la cual podemos descubrir y modificar en el curso del análisis, y es la fantasía
inconsciente que el propio individuo tiene sobre su self. En lo que respecta a la realidad psíquica,
nada podría ser más real. Ha sido edificada en el curso de la experiencia instintiva, y en su
estructura encontraremos poderosas defensas y ordenamientos cuidadosos; además, el mundo
externo del individuo puede quedar afectado de modo anormal para él por lo que allí tenga
proyectado, que pertenece a su interior (de acuerdo con su fantasía).
Hay aquí, por cierto, elementos para la reflexión. Pacientes psicóticos con complejas estructuras y
ordenamientos de la personalidad, rígidamente defendidos, son sometidos a convulsiones. Antes
que nadie pueda suponer que los cambios resultantes de tal tratamiento, o de cualquier otro, son
provocados por mecanismos físicos, debe investigarse de qué manera son aislados estos choques
por el paciente o se les permite alterar los ordenamientos internos tan enormemente importantes, en
todos sus detalles, para estos pacientes, a punto tal que serían capaces de morir o de pasar la vida
entera en un manicomio antes que ceder el control que ejercen sobre ellos.
No hay comentarios:
Publicar un comentario