LOS CABALLEROS DE LA ORDEN DEL SOL
V.-.MM.-. 33 " VICTOR SALAZAR
Domingo, diciembre 4, 2011 10:35 A.M.
Cuerpo del mensaje
Posted: 03 Dec 2011 09:10 AM PST MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS Juan José Ruiz Sánchez y Justo José Cano Sánchez 19. Tratamiento de la Esquizofrenia 1. PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESQUIZOFRENIA POR EL DSM-IV A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas que comentan) B. Disfunción respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial C. Duración de al menos 6 meses de los síntomas o 1 mes de la fase activa D. Exclusión de trastorno esquizo-afectivo o de trastorno de ánimo E. Exclusión de consumo de sustancias o enfermedad médica G. Exclusión de relación con el trastorno generalizado del desarrollo. 2. ORIENTACIONES GENERALES Actualmente existen tres grandes líneas u orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia: 1ª) La terapia psicológica integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988): Parte de la idea que en el trastorno esquizofrénico habría una relación entre unos déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un "círculo vicioso" entre ambos componentes. Los déficits cognitivos presentados estarían relacionados con disfunciones del procesamiento de la información de tipo atencional (atención) y codificación de la información (representación); a su vez esas disfunciones llevarían a producir otros déficits cognitivos más complejos en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la información (memoria). Estos déficits complejos a su vez interaccionarían con los procesos atencionales y de representación. En resumen a nivel cognitivo habría un "círculo vicioso" de interacción entre funciones cognitivas elementales (atención, representación) y funciones cognitivas complejas (formación de conceptos, memoria). Esto conformaría el círculo vicioso de tipo I (cognitivo). Por otro lado tendríamos el círculo vicioso de tipo II (cognitivo- social): el déficit cognitivo derivado del círculo/tipo I impediría que el sujeto adquiriera habilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que llevaría a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su vez afectaría a los déficits cognitivos. El programa terapéutico que sigue este modelo se compondría de 5 subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos de la esquizofrenia. La I.P.T se presentaría en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres sesiones por semana, cada una de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de tres meses (36 sesiones). Los cinco Subprogramas se realizarían de forma secuencial comenzando por el subprograma de "Diferenciación cognitiva" (discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, etc.; recuperación de información mediante 253) estrategias mnemotécnicas, etc.); seguiría el subprograma de "Percepción Social" (a partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas); el tercer subprograma llamado "Comunicación verbal", consistiría básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversación); el cuarto subprograma, llamado "Habilidades sociales" consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir información, etc); y el último subprograma, llamado "Resolución de problemas interpersonales", desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.) En las Figuras 41 y 42 resumimos los puntos básicos de la I.P.T. -LOS CÍRCULOS INTERACTIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA- TIPO I: FUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES----- DISFUNCIONES COGNITIVAS ELEMENTALES .Atención .Codificación DISFUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS ------ FUNCIONES COGNITIVAS COMPLEJAS .Formación de conceptos .Recuperación de la información TIPO II: DÉFICITS COGNITIVOS CAPACIDAD DISMINUIDA HABILIDADES SOCIALES DEFICITARIAS ESTRESORES SOCIALES (Fig. 41) -LOS CINCO SUBPROGRAMAS DE LA I.P,T- HABILIDADES SOCIALES Resolución de problemas interpersonales HABILIDADES COGNITIVAS (+) ( -) Habilidades sociales Comunicación verbal Percepción verbal (- ) Diferenciación cognitiva (+) (Fig. 42) 2ª) Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A (Liberman, 1981, 1986): Es un programa diseñado para la rehabilitación del paciente psicótico esquizofrénico que cubre el paso del paciente desde el hospital psiquiátrico a la vida social independiente, pasando por estructuras intermedias. Los programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de habilidades sociales, en grupos de 5-6 pacientes. Los pacientes cuentan con manuales que cubren el módulo particular; las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo; y el juego de roles, ensayo, modelado y refuerzo se usan con profusión. Módulos comunes a estos programas son: habilidades de conversación, preparación de un relato, búsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utilización de la medicación, gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del hospital, participación en actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos) y vida social independiente. El trabajo en los distintos módulos puede llevar desde meses a años, y se trabaja de forma secuencial, contando con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con los recursos humanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es posible) del entorno socio-familiar. Aunque no se emplea las técnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas defienden que a través del entrenamiento de habilidades sociales se producen modificaciones cognitivas (ver modelo I.P.T). 3ª) Terapia cognitiva de la esquizofrenia (C.T; Perris, 1988) Se trabaja desde el modelo cognitivo desarrollado por Beck (1979) aplicado a la esquizofrenia. Se suele trabajar individualmente y/o en grupos pequeños de pacientes. La estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por Beck (1979). Su frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que están conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia; y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terapéutica, y también con el manejo de crisis y conflictos. Igualmente el terapeuta puede considerar oportuno, según el caso, realizar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar). La finalidad de la C.T con esquizofrénicos es disminuir o modificar los Supuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a través del establecimiento de una colaboración (con el paciente y/o familia) y el uso de las técnicas cognitivas habituales y las técnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de habilidades sociales). En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser utilizadas en este enfoque. Resumiendo las tres orientaciones presentadas: La I.P.T se basa en un modelo de procesamiento de la información y competencias sociales; el grupo de U.C.L.A en la teoría del aprendizaje social y la C.T en un modelo semántico-conductual. EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS (1988) El concepto central de este modelo sobre la esquizofrenia es el de "Vulnerabilidad personal" como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psico-bio-sociales. Esos factores serían: A) Biológicos: Factores genéticos, influencias pre-post/natales, factores bioquímicos y Neurofisiológicos. B) Sociales/Relacionales: Factores culturales, Relaciones afectivas tempranas con los progenitores (apego-desapego), posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales. C) Psicológicos: Predisposición a errores en el sistema de procesamiento de la información. La vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondría tres tipos de déficits (Wing, 1974): a) Distorsiones cognitivas. b) Conductas mal-adaptativas. c) Déficits en las habilidades sociales. En cuanto a los factores cognitivos aparecerían Significados personales relacionados con deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en la esquizofrenia serían: 1) Identificación predicativa (Arieti, 1948, 1955, 1974): El sujeto obtiene conclusiones de sus experiencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias). La persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo aceptando la identidad del sujeto (lógica aristotélica). Por ejemplo, un esquizofrénico podría "razonar": ◦"Butragueño es un jugador de futbol". ◦"Yo juego al futbol". ◦"Yo soy Butragueño". 2) Atribuciones precipitadas de significado: El sujeto esquizofrénico tiene una baja tolerancia a la ambigüedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias) con gran rapidez, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las ideas de referencia). 3) Sobre inclusión egocéntrica ( Cameron, 1938; Lidz, 1974): Es la tendencia del sujeto a responder a diferencias situaciones incluyéndolas en un mismo concepto o patrón cognitivo (sobre generalización). En concreto se trata del pensamiento "egocéntrico" (Piaget) donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a él mismo (personalización). Se le ha denominado también como "omnipotencia del pensamiento" y "sensación de omnipotencia". 4) Confusión de causas y significados (Jacob, 1982): Se le denomina también como personalización (Beck, 1979) y "proyección". Cuando el sujeto se enfrenta a un acontecimiento externo novedoso que debe explicarse, utiliza una interpretación relacionada con su auto concepto. Por ejemplo un sujeto esquizofrénico recibe un rechazo de una chica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces él cree que se debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras explicaciones alternativas. 5) Desimbolización (Searles, 1962): El sujeto se cree literalmente el significado de las metáforas, concretizándolas, "cosificándolas". Por esto se desaconseja en la terapia el uso de las metáforas con estos sujetos. 6) Concretización y perceptualización de conceptos (Arieti, 1959): Se refiere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al proceso onírico, según Arieti, donde el pensamiento paleológico (identificación predicativa) se traslada a nivel de imagen visual. Esto produciría como resultado las experiencias alucinatorias. Perris (1988) concluye que el tipo de procesamiento distorsionado básico del esquizofrénico es el "Procesamiento Egocéntrico de la información". El egocentrismo sigue los principios del "proceso primario" (Freud, 1895, 1900; B. Klein y Noy, 1976): conjunción y representación de experiencias y fenómenos internos al sujeto. En el esquizofrénico rige este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el "proceso secundario" (contrastación del feedback proveniente del mundo externo) tenga suficiente fuerza para modificarlo. En la figura 43 representamos el modelo de Perris (1988). -EL MODELO DE PERRIS (1988). FIGURA Nº43 (Adaptación Ruiz, 1992)- HISTORIA DE APRENDIZAJE Y FACTORES BIOSOCIALES (1) ----------------------- VULNERABILIDAD PERSONAL (2) .Factores genéticos .Supuestos personales disfuncionales: .Influencias pre/postnatales -Deficiencias personales .Factores bioquímicos -Relaciones familiares .Factores neurofisiológicos .Déficits en la habilidades sociales y .Factores culturales conductas mal-adaptativas .Vínculos afectivos tempranos .Recursos ambientales .Eventos vitales pasados .Predisposición al procesamiento inadecuado de la información EVENTOS VITALES ACTUALES ACTIVADORES (3) ---- DISTORSIONES COGNITIVAS (4) TRASTORNO ESQUIZOFRÉNICO. SÍNTOMAS (5) REPERCUSIONES PSICO-BIO-SOCIALES (6) (Fig. 43) 3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS En relación al modelo de Perris (1988) y los otros dos modelos presentados (I.P.T; Brenner, 1980 y modelo de la universidad de U.C.L.A; Liberman, 1981), podemos hacer la siguiente relación: 1) Reducción de los síntomas y sus repercusiones psico-bio-sociales mediante la utilización de recursos médicos (psicofarmacológicos), psicológicos (psicoterapia individual y/o familiar) y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera integrada. 2) Reducción y/o modificación de los supuestos personales disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del déficit cognitivo del sujeto. 3) Desarrollo de habilidades y competencias sociales que permitan al sujeto una vida más integrada socialmente y más autónoma. 4) En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del sujeto mediante intervenciones socio-familiares (reducción de los eventos vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares), biomédicas (psicofarmacológica) y psicológicas (cognitivo-conductuales). 4. PROCESO DE INTERVENCIÓN En general se siguen los planteamientos de la C.T (Beck, 1979), pero Perris (1988) destaca además: 1) El terapeuta parte de la concepción de que la esquizofrenia es el resultado de deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiología en las interacciones de factores biológicos y ambientales. Las relaciones infantiles del niño con su madre (en especial los primeros seis meses de vida después del nacimiento) son muy relevantes para el desarrollo cognitivo-afectivo de la persona. Los trastornos de la relación de apego (Bowlby, 1969; Reda, 1986) entre el niño y sus progenitores pueden hacer vulnerable al sujeto a distorsiones del procesamiento de información. 2) Es necesario realizar una historia detallada sobre la biografía y circunstancias vitales del sujeto, ya que esto sirve como marco explicativo de las experiencias psicóticas e introduce continuidad, donde aparentemente no la hay (en la línea de "incomprensibilidad" de Jaspers). 3) La utilización de la empatía es central para establecer la relación terapéutica. Esta consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y afectos) a lo largo de la terapia. 4) El terapeuta adopta un papel de maestro que socializa al paciente en los principios de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente (empirismo colaborativo). 5) La medicación se utiliza en las dosis adecuadas, pero mínimas, de modo que no se eliminen totalmente los síntomas; ya que su experiencia es necesaria para la terapia ("activación de significados"). El terapeuta informa al paciente de la necesidad del neuroléptico a dosis bajas, de modo que el sujeto esté en un estado psicológico donde pueda utilizar sus recursos de contraste de significados ("pruebas de realidad"). Dosis altas de medicación impedirán el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y recaídas frecuentes. 6) Las relaciones con los familiares durante la terapia se realiza si el paciente convive con esta. Se informa al paciente de que se tendrán sesiones con la familia. Se suele dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y el paciente; si el paciente es muy suspicaz a la presencia de los familiares se tendrán sesiones por separado. A la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en la terapia (co-terapeutas, manejo de la medicación, manejo de crisis, expresión no hostil de afectos, etc.). 7) Las sesiones con el paciente no deben durar más de 30 minutos, ya que estos pacientes tienen dificultades para sostener la atención más de ese tiempo. 8) La estructura de la sesión no difiere, en general de la C.T de Beck. Es necesario tener en cuenta que los pacientes más crónicos y con síntomas deficitarios (negativos) suelen responder mejor a intervenciones más conductuales (ver modelo de U.C.L.A). 9) Las técnicas conductuales más usadas son el entrenamiento en habilidades sociales y de autonomía personal; así como la resolución de problemas y las auto-instrucciones. Las técnicas cognitivas son las apuntadas por Beck (1979). A estas técnicas se unen procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos del tratamiento y la rehabilitación. También el entrenamiento de habilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo habilidades cognitivas) de 6-7 pacientes. 10) El proceso terapéutico con estos pacientes suele pasar por varias fases: expectancia (oscilación entre confianza-desconfianza, se intenta establecer una relación terapéutica, y el terapeuta utiliza la empatía), optimismo irrealista (el paciente desarrolla expectativas irrealistas sobre la solución a corto plazo de sus problemas; el terapeuta utiliza la socialización terapéutica), esperanza y esfuerzo constructivo (desequilibrios sintomatológicos frecuentes; el terapeuta utiliza el empirismo colaborativo-contraste de hipótesis o significados y las tareas para casa) y la fase de terminación (recaídas, resistencia a la separación, visión del terapeuta como "buena y gran madre"; el terapeuta trabaja las cogniciones y conductas a la base de estos problemas). 11) Los pacientes adecuados para la C.T (Perris, 1988) tendrían las siguientes características: ◦18-35 años. ◦Ambos sexos. ◦Diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV o CIE-10). ◦Diagnóstico de trastorno de la personalidad grave. ◦Se excluyen: ■Pacientes con lesión cerebral. ■Uso prolongado de alcohol o drogas. ■Síndrome esquizo-afectivo. ◦Participación voluntaria en la terapia. ◦Nosotros añadiríamos que la C.T presentada por Perris (1988) parece estar indicada para pacientes psicóticos jóvenes y adultos (18-35 años) con sintomatología de tipo productivo, y que responden bien, en general, a la utilización combinada de psicofármacos y psicoterapia. En resumen sujetos adultos-jóvenes con esquizofrenia tipo I. ◦Así mismo para la esquizofrenia tipo II (defectual, deficitaria), la respuesta a los neurolépticos es más pobre y la necesidad de programas de rehabilitación psicosocial más necesaria. En este caso el modelo U.C.L.A o I.P.T de psicoterapia parece el más indicado, al menos durante una primera y larga fase de desaparición posible de los síntomas deficitarios. 12) Los métodos cognitivos generales para el manejo de los síntomas y estructuras delirantes y alucinaciones consisten en: a) Reconstrucción de experiencias infanto-juveniles en conexión a los significados relacionados con estas experiencias, y comprobación por confrontación con la realidad (Beck, 1952). b) Aprendizaje del paciente de lo que es una actitud referencial y concretización y conexión con historia personal (Arieti, 1962).  |
Posted: 03 Dec 2011 09:04 AM PST ESQUIZOFRENIA Por: Esther Moreno Cidoncha NUEVO: CURSO ONLINE SOBRE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y SU ABORDAJE CLINICO De la esquizofrenia se ha escrito y hablado mucho, pero la realidad es que en el fondo es la gran desconocida, o mejor dicho, lo son quienes la padecen. Podríamos dar muchas reseñas bibliográficas, pero con este articulo pretendo un acercamiento y visión global a esta enfermedad, por lo que tampoco me quiero extender demasiado en cuestiones técnicas que podemos encontrar en cualquier manual de psicopatología. Las personas que tienen una enfermedad mental tienen afectado su tono afectivo, su conducta y la manera en que se comunican con otras personas. Estamos más preparados para aceptar y comprender el caso de las enfermedades físicas. Otros elementos que tienden a confundir son que estos trastornos no tienen una causa o causas conocidas o fáciles de reconocer, varían de una persona a otra y su tratamiento también es confuso. La salud mental y la enfermedad mental depende de nuestro estilo de vida, de la calidad de las relaciones afectivas que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los demás, de dar confianza y apoyo, y recibirlos, de nuestra tolerancia. Este conjunto de valores, actitudes y habilidades pueden admitir una variedad de definiciones, no existen parámetros absolutos y cada cultura y cada grupo humano y cada familia e individuo elabora los suyos. Se podría considerar psíquicamente normal todo aquel que se comporte y actúe como la mayoría de las personas de su entorno, si alguien no se comporta como la mayoría de las personas se dice que es enfermo. Desde la perspectiva médica un desorden mental sería aquel comportamiento desadaptado que no llaga a ningún resultado concreto, que se aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustaría a su entorno. Él término de esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911. pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán kraepelin en 1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales, similar es a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad juvenil. Sin embargo Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El término de esquizofrenia en sí significa " mente partida ". La edad de aparición está comprendida entre los 15 y los 45 años, aunque suelen comenzar al final de la adolescencia, también hay casos de aparición en la infancia, que suelen enmascararse con problemas escolares o mal comportamiento. Quien sufre de esquizofrenia experimente una distorsión de los pensamientos y sentimientos. Lo que caracteriza a la esquizofrenia es que afecta a la persona de una forma total, por lo que quien la padece comienza a sentir, pensar y hablar de forma diferente a como lo hacia antes. Dicha persona puede empezar a estar extraña más aislada, puede evitar salir con amigos, duerme poco o demasiado, hable solo o se ría sin motivo aparente (aunque estos síntomas no tienen porque aparecer en todos los pacientes.) Es muy importante no olvidar que la persona que tiene una esquizofrenia no puede explicar lo que le está sucediendo, tiene miedo de hacerlo o de creer que está enfermo y por lo tanto no pedirá ayuda ni se quejará en la mayoría de los casos de lo que le sucede. Por todo esto la mayor parte de ellos y sobre todo al comienzo de la enfermedad no aceptan tomar medicación ni acudir al especialista. Se llaman síntomas a aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una anomalía o enfermedad. Serían síntomas los dolores, las inflamaciones, los cambios de ritmos biológicos. El problema de la esquizofrenia es que la mayoría de los síntomas son subjetivos, dependen de lo que el paciente refiera. hay dos tipos de síntomas en la esquizofrenia: Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar. Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada día. Síntomas positivos: el esquema de los síntomas positivos es el siguiente: pueden estar en otros trastornos. Síntomas positivos mentales: ( psicóticos) Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas. Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente ve el delirio como la única realidad válida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya intentos de suicidio. tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religioso, somático, de referencia... Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad... en las crisis psicóticas, estos síntomas anteriores descritos pueden ir acompañados de: Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia, excitabilidad Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva. Síntomas negativos: En la esquizofrenia también hay otra serie de síntomas, menos alarmantes pero que se suelen confundir como signos de pereza o de mal comportamiento, son los llamados síntomas negativos como por ejemplo, la apatía, la falta de energía, la falta de placer, insociabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los síntomas activos o positivos. Todos estos síntomas afectan a todos los ámbitos: social, laboral, familiar. En algunos aspectos el enfermo esquizofrénico tiene menos capacidad de acción que una persona sana. Estas deficiencias las llamamos síntomas negativos. Se pueden ver estos síntomas antes de que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero en su forma más clara se manifiestan sólo después de la desaparición de los síntomas positivos. Hablaríamos de la fase residual de la enfermedad. Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos impedimentos o síntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen en absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida cotidiana. Síntomas Negativos Pobreza afectiva:Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento como:Expresión facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica., Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado..., Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada extraviada, Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen. Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay información adicional, Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta. Abulia –Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de impulso. La apatía es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía de la depresión, en la esquizofrenia es relativamente crónica y normalmente no está acompañado de una afectividad triste. se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud, Propensión al agotamiento físico y mental. Anhedonia – insociabilidad: La Anhedonia es la dificultad para experimentar interés o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o ningún hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e interés sexual en función de lo que tendría ser normal según la edad y estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e intimas apropiadas para su edad, sexo y estado familiar, Relaciones con amigos y semejantes restringidas. Hacen poco o ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones. Problemas cognitivos de la atención: Problemas en la concentración y en la atención, Sólo es capaz de concentrarse esporádicamente, Se distrae en medio de una actividad o conversación: se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversación, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una discusión o tarea aparente. Tipos de esquizofrenia: hemos señalado el carácter individual del cuadro de la enfermedad, por esto la subordinación a uno de los diversos tipos de la patología significa a menudo una simplificación. Además con frecuencia se presentan cuadros mixtos, que pueden ser difíciles de clasificar. También se observa muchas veces que el cuadro de la enfermedad varía a lo largo del tiempo. •Esquizofrenia paranoide: se caracteriza por el predominio de ideas delirantes y alucinaciones, sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una unidad. Es la más frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 años y es la que mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro. •Esquizofrenia catatónica: predomina el trastorno del movimiento o movimientos motores. Los expertos hablan de "estupor catatónico". A pesar de tener la conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún movimiento interior e incluso fuertes estímulos de dolor pueden no provocar reacción alguna. En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de sentimientos, que a menudo solo se manifiestan en una aceleración del pulso. También se dan repetición constantes del mismo movimiento (automatismos) y muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en los que el enfermo por ejemplo se mantiene sobre una pierna durante unas semanas, solo se observa muy raras veces gracias a las posibilidades actuales del tratamiento. Sólo ocurren cuando nadie se ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronóstico para este tipo de esquizofrenia suele ser malo. •Esquizofrenia desorganizada o hebefrenica: predomina un afecto absurdo, no apropiado(se suelen reír cuando se les da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado de humor es absurdo, existe desinhibición en los sentimientos. Suelen tener comportamientos extraños, como reír sin motivo aparente y realizar muecas. A menudo muestran falta de interés y de participación. Hay casos en los que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esto no es una condición ecuánime en este tipo de esquizofrenia la mayoría de los casos los brotes no son claramente delimitables. Suele comenzar en edades tempranas como es la pubertad, por eso reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay casos en los que la enfermedad viene de la infancia(psicosis infantil). Los desarrollos hebéfrenicos lentos y desapercibidos por presentar pocos síntomas se califican como esquizofrenia simple. Por la ausencia de síntomas es difícil de reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias...). El pronóstico suele ser desfavorable en comparación con las otras esquizofrenias, debido a la personalidad inmadura del enfermo. •Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina un síntoma concreto para el diagnóstico, es como la mezcla de los otras anteriores. •Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay síntomas psicóticos importantes. Es la fase en la que los síntomas negativos son más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos. Curso de la enfermedad: Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco tiempo, se habla e un episodio esquizofrénico o psicótico, en general después de estos episodios no quedan síntomas negativos. Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasión que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo más o menos largo, cuando los síntomas vuelven a aparecer al cabo de algún tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatología negativa. se pueden distinguir tres fases: 1ª fase prodrómica: es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya habían sido diferentes en la niñez y en la juventud, solitarios, callados, rendimiento bajo. Pero no necesariamente tiene que ser así, hay casos en los que no se detecte ninguna anomalía en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrómica a la fase que se produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de síntomas que nos pueden ayudar en algunos casos ha detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito o desorganización en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en dormir, disfruta menos de las cosas, no recuerda con precisión, depresión y tristeza, preocupado con una o dos cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ríen o hablan mal de él, pérdida de interés en las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy agitado o emocionado, se siente inútil, otros cambios... 2º fase activa: es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los síntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento... es en la fase en la cual la familia se alarma y suele pedir ayuda médica. Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duración de los brotes varía según la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un año. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, según las características de las persona puede oscilar entre meses y varios años y son generalmente de la misma duración en una misma persona. 3ª fase residual: no la sufren todos los enfermos, en esta fase los síntomas negativos llegan a su culmen y el deterioro personal, social y laboral es grave. Teoría de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones después de un brote. , 1/3 curso grave de la enfermedad y no pueden vivir de forma autónoma. Causas de la esquizofrenia: Es lógico que se haya investigado intensamente sobre una enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido resultados parciales importantes, que se sitúan en campos muy diversos. Por eso podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas personas sufran esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un conjunto de causas. estas causas se definen en diversos modelos conceptuales: 1: Modelo vulnerabilidad-estrés Se supone que existe una especial vulnerabilidad psíquica para que pueda producirse una esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenias son frecuentes, mientras que en otras no. Debido a esta predisposición una persona puede ser vulnerable a sufrir la enfermedad pero esto no es una condición ecuánime para desarrollarla. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés). Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva. ¿Cuáles son esta cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la pérdida de un puesto de trabajo... también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohibe a la persona y disminuye su autonomía, hay casos en que la persona que sufre de esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran ayudarle. Otra actitud sería cuando los miembros de la familia tienen una actitud de rechazo encubierto, es decir no se habla del problema pero se manifiesta en las expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve. Hay que mencionar la existencia de otros modelos médicos como por ejemplo: el modelo genético, neuroquímica, alteraciones cerebrales, alteraciones funcionales, electrofisilógicas y neuropsicológicas, complicaciones en el parto , infecciones por virus. Por el momento, ninguna de estas causas posibles se ha demostrado como definitiva y las investigaciones prosiguen para confirmarlas. Tratamiento: El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en fármacos llamados antipsicóticos, los cuales controlan los síntomas activos, pero es necesario y a la vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicológico, ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización. Medicación antipsicótica: El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa mediante unos fármacos llamados al principio neurolepticos ( nl) por sus efectos catalépticos y más modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos (ap). Desde la introducción del antipsicótico clorpromazina en 1954, las medicaciones psicótropicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el tratamiento de los trastornos afectivos. Los antipsicóticos o neurolépticos han mostrado su eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de recaídas. Los antipsicóticos reciben también el nombre de neurolépticos. Fueron descubiertos a comienzo de los años 50. son especialmente útiles para los síntomas característicos de la esquizofrenia. Provienen de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos terapéuticos. No hay diferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otro. Sólo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social. La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de ello resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también efectos laterales o secundarios indeseables. El efecto de los ap se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolépticos ofrece una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas. Se distingue dos grandes grupos de ap: los llamados clásicos o típicos que se caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en los síntomas positivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atípicos que actúan sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más eficaces en los síntomas negativos. Una innovación importante son los neurolépticos de depósito o inyectables, que se inyectan en el glúteo y actúan a lo largo de muchos días. Su ventaja se halla en el hecho de garantizar la liberación de la sustancia, posibilidad de reducir la dosis a administrar, nivel de fármaco en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que presentan dificultades de absorción con la medicación oral. Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones a los neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes. Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de éstos en casos de medicación de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreñimiento y dificultades para orinar. Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo más largo o incluso comenzar más tarde. Todos los efectos secundarios están descritos en los papeles de instrucción incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas. Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, síndrome de parkinson producido por la medicación, Acatisia, discinesias tardías, los neurolépticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, Aumento de peso, Limitaciones en el ámbito sexual: a ellas pertenece la pérdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos también pueden provocar lo contrario, es decir una excitación constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en la menstruación o incluso a amenorreas. Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, además la terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa únicamente en antipsicóticos, estos suelen ir acompañados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor. Rehabilitación Psicosocial: El tratamiento psicofarmacológico es esencial en el tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis, pero es necesario un buen soporte terapéutico para la buena evolución de la enfermedad, este soporte es la rehabilitación psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su única actividad es estar todo el día en la cama, o que tenga prescrita una medicación y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitación de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben que les pasa y por que su vida no puede ser igual que antes. Padecer un trastorno psicótico no puede ser el obstáculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupación, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideración social y utilización de recursos comunitarios. La rehabilitación se entiende hoy como la proporción de la ayuda que requiere la persona para el desempeño psicosocial. Los centros de rehabilitación psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institución. Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que impiden una integración normal del paciente en su medio, entrenando las habilidades que le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del enfermo y de su entorno social y familiar. Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitación diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situación social y laboral. se trabajan las siguientes áreas: Psicoeducación del paciente y de la familia: Proveer de una información actualizada y comprensible acerca de la enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas, prodrómos, importancia de la medicación antipsicótica, tomar conciencia de enfermedad, aceptándola y aprendiendo a vivir con ella. Habilidades sociales: trabajar mediante actividades en grupo técnicas gratificantes y educativas del trato social. su escalonamiento progresivo va desde la configuración de pequeños grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales específicas, como pedir favores, aceptar criticas, habilidades conversacionales... Educación para la salud: fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. se trabaja mediante módulos, los cuales son: Sexualidad, alimentación, sueño, prevención de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas. Orientación y tutoría: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el ámbito grupal, evaluar la consecución de los objetivos previamente marcados para usuario. Actividades de la vida diaria: la intervención se refiere a provocar la adquisición y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domésticas y orientación cultural Desenvolvimiento personal: desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario: realizar tramites de la vida diaria, favorecer su orientación a la realidad social, cultural, deportiva, política, enseñar recursos para buscar empleo. Actividades deportivas: estimular físicamente al usuario mediante técnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan técnicas de coordinación, trabajo en grupo, aseo e higiene. Otras áreas: prestaciones socioeconómicas y sanitarias, formación laboral, alternativas residenciales, uso del tiempo libre, educación de la persona afectada, Ocupación y apoyos. Como he comentado al principio, todos los puntos aquí expuestos necesitarian más palabras y tiempo para desarrollarlos al completo, pero creo que con lo aquí dicho podemos hacernos un esquema general de esta enfermedad que por desgracia y a pesar de todos los avances científicos realizados, marca y cambia la vida de muchas personas que la sufren, porque la padecen o bien porque su hijo, su mujer, su padre o madre empezaron un día a escuchar voces. OTROS ARTÍCULOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA: El Lenguaje en la Esquizofrenia: Patologías Tratamiento de la Esquizofrenia Evaluación de un Programa de Habilidades de la Comunicación en la Esquizofrenia Terapia Cognitiva en un Servicio de Atención Domiciliaria |
No hay comentarios:
Publicar un comentario